Apply For Assistance

Nombre completo
Fecha de nacimiento
Número de seguro social (SS #)
Licencia de conducir o número de identificación estatal:
Dirección
- Street Address
- Address Line 2
- City
- State / Province / Region
- Postal / Zip Code
- Country
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
Contacto de emergencia:
¿Tiene seguro médico actualmente?

Si
No
¿Quién es su proveedor de atención médica primaria? (Proporcione el nombre, la dirección y el número de teléfono)
En caso afirmativo, proporcione el nombre del plan de seguro:
Haga clic en la categoría de edad a la que pertenece.
16-24 años
25-62 años
63+ yaños de edad
¿En los últimos 12 meses ha recibido servicios de algún otro programa de servicio social?
Si
No
¿Cual es tu nivel más alto de educación?
Menos que el colegio
Diploma de secundaria / GED
Alguna educación superior
Graduado de la Universidad
Escuela vocacional / comercial
Estudio independiente

Otro
Estado civil:
Soltero
Casado
Comprometido
Divorciado
Apartado
Viudo
Otro
Orientación sexual:
Derecho
LGBTQ
Otro
Etnicidad:
Blanco
Negro / afroamericano
Hispano/Hispana
Latino/Latina
Otro
Preferencia religiosa:
Estado de la vivienda:
Vagabundo
Alquilar
Vivienda de transición
Abrigo
Universidad
Otro
Información sobre personas sin hogar (si corresponde): ¿El consumidor ha estado continuamente sin hogar durante al menos un año?
Si
No
¿Se ha reunido con un miembro del equipo de evaluación común en los últimos 12 meses?
Si
No
Número de veces que el consumidor ha estado sin hogar en los últimos tres años:
1-3
4-7
8 o más
¿Cuánto tiempo ha durado cada período de falta de vivienda?

1- 6 meses
6 - 12 meses
1 yr año o más
¿Está documentado el estado sin hogar del consumidor?
Si
No
Estado de Empleo:
Desempleados
Empleado
Retirado
Discapacitado
Temperatura
Estudiante
Voluntario
Otro
Fuente actual de ingresos (marque todas las que correspondan):
Pagar cheque
Discapacidad
Ingreso de seguridad suplementario
Jubilación
Beneficios para veteranos
Apoyo familiar
Beneficios para sobrevivientes
Pensión
Otro
Cantidad de ingresos:
Antecedentes penales: ¿Alguna vez ha sido condenado por un delito menor o mayor?
Si
No
En caso afirmativo, describa la condena, la fecha de la condena, la fecha de la condena y la fecha en que terminó.
¿Alguna vez le han diagnosticado clínicamente una enfermedad mental?
Si
No
En caso afirmativo, indique la fecha y el diagnóstico.
¿Tiene antecedentes de abuso de sustancias?
Si
No
En recuperacion
Historial de abuso de sustancias: si alguna vez ha tenido un historial de abuso de sustancias, describa la sustancia, la fecha en que comenzó a usarla, la fecha en que la usó por última vez y el tratamiento. Tenga en cuenta que responder a esta pregunta no resultará en una denuncia a las autoridades.
¿Tiene alguna discapacidad física?
Si
No
En caso afirmativo, describa.
¿Alguna vez ha servido en el ejército?
Si
No
En caso afirmativo, indique la fecha de alistamiento, la fecha del alta y el rango al momento del alta.
¿Cómo puede ayudarlo la clínica hoy? Marque todo lo que corresponda: Si elige 180 grados, no marque ningún otro programa, ya que están incluidos en 180 grados.
180 grados: asistencia para solicitar vivienda, atención médica, educación, empleo, transporte, registros vitales, teléfonos y cualquier otro servicio ________________________________________________________________________________________________
SOUL Kitchen: Asistencia para solicitar beneficios de alimentos, así como orientación nutricional y planificación de comidas. ________________________________________________________________________________________________
Vivienda primero: enfoque de asistencia que prioriza la provisión de vivienda permanente a las personas sin hogar, poniendo así fin a su falta de vivienda y sirviendo como una plataforma desde la cual pueden perseguir objetivos personales y mejorar su calidad de vida ________________________________________________________________________________________________
Trabajo ganado: evaluación de carrera, redacción de currículum vitae, capacitación laboral, asistencia para solicitar empleo, defensa del solicitante ante el empleador y referencias a otros programas de capacitación laboral según sea necesario. ________________________________________________________________________________________________
Moving Forward es nuestro programa de transporte que ofrece bicicletas, pases de autobús y viajes de Lyft hacia y desde el trabajo hasta que el consumidor recibe un segundo cheque de pago. ________________________________________________________________________________________________
Servicios de asistente legal: los consumidores se reunirán con un asistente legal para completar las evaluaciones de Ingreso de Seguridad Suplementario, Discapacidad y Eliminación de antecedentes penales. Si un cliente cumple con los requisitos de elegibilidad para la evaluación, se completará la documentación con el consumidor para solicitar el servicio correspondiente. ________________________________________________________________________________________________
The SOUL Patch: armario de ropa. La ropa varía desde ropa de uso diario hasta ropa ejecutiva. Los consumidores pueden recibir ropa a pedido y aprenderán a limpiar y manejar adecuadamente la ropa. ________________________________________________________________________________________________
Quién soy: Brinda asistencia para obtener una tarjeta de identificación de emisión estatal, licencia de conducir, certificado de nacimiento, tarjeta de seguro social. . ________________________________________________________________________________________________
Programa de asistencia para recetas médicas: ofrecemos mediar con el programa a través del Departamento de Servicios de Salud Pública. Ofrecemos configurar a nuestros clientes para que se inscriban en KPAP, Programa de Asistencia para Recetas de Kentucky, comunicándonos con los Directores. Su programa colabora con el personal médico y las agencias comunitarias, como iglesias, hospitales y servicios sociales, para proporcionar información sobre KPAP, identificar recursos y determinar cómo la comunidad puede ayudar mejor a las personas a acceder a los programas de asistencia. La elegibilidad para el programa se basa en las pautas de ingresos establecidas por las empresas fabricantes de medicamentos participantes. Muchas compañías permiten que los participantes del programa tengan seguro siempre que los medicamentos para los que solicita asistencia no estén cubiertos por los beneficios de su póliza. ________________________________________________________________________________________________

Inscripción en New Heights: Ofrecemos acceso a habilidades para la vida y aplicaciones que se ofrecen en muchas formas, tales como: en el hogar, la oficina, la biblioteca, el departamento de correcciones y la web. Todas las clases son gratuitas y abiertas al público. ________________________________________________________________________________________________
Breve: Por favor, dé una descripción breve y detallada de su situación actual.
Acuerdo de confidencialidad: al marcar esta casilla, usted comprende y acepta que toda la información compartida con el personal se mantendrá confidencial, excepto cuando la ley lo requiera para informar amenazas o comportamiento activo de daño a usted mismo, a otra persona oa un menor de edad.
De acuerdo
Discrepar
Grabación de audio / video: El consumidor mencionado anteriormente está inscrito en asesoramiento en la Clínica S.O.U.L de Kentuckiana Inc. El asesor que facilita la sesión debe asistir a sesiones de asesoramiento en audio o video. La grabación se realiza con fines de garantía de calidad y capacitación y para proteger el bienestar del consumidor y el asesor. La información sobre los consumidores, incluidos los registros de casos, es confidencial y solo se divulgará bajo las siguientes condiciones: a) El consejero está utilizando registros de casos con fines de supervisión, desarrollo profesional y capacitación. En tales casos, para preservar la confidencialidad, los consumidores serán identificados únicamente por su primer nombre. b) El consejero o supervisor determina que el consumidor está en peligro para sí mismo o para otra persona. c) El consumidor revela abuso, negligencia o explotación de un niño, anciano o persona discapacitada. d) El consumidor revela contacto sexual con otro profesional de salud mental con quien el consumidor tuvo / tiene una relación profesional. e) Un tribunal le ordena al consejero que revele información. f) El consumidor le indica al consejero que divulgue los registros del consumidor. Todas las cintas de audio y video realizadas serán destruidas 180 días después de la conclusión de la salida de los consumidores de los servicios. Su firma a continuación indica que comprende el propósito de estas grabaciones y la forma en que se utilizarán (con fines de orientación, garantía de calidad y capacitación). Su firma también sirve como su consentimiento para que las sesiones sean grabadas en audio y video. Su negativa a dar su consentimiento interferirá con sus derechos a recibir asesoramiento y puede revocar su consentimiento en cualquier momento.
De acuerdo
Discrepar
Derechos y responsabilidades del consumidor: Derechos: Recibir asistencia profesional, cortés y afectuosa que respete y valore las diferencias relacionadas con la raza, etnia, nacionalidad, género, orientación sexual, religión, valores personales, edad, discapacidad y condición económica o de veterano. Trato justo Tiene derecho a esperar que apliquemos los criterios de elegibilidad de manera justa e imparcial. Cortesía y consideración Los clientes tienen derecho a ser tratados con cortesía, respeto y consideración. Privacidad y confidencialidad Tiene derecho a esperar que su información personal y financiera esté protegida contra el uso o la divulgación no autorizados. No divulgamos información sin su permiso por escrito, excepto por orden judicial, según lo requiera la ley (como en el caso de ciertas enfermedades transmisibles e informes de abuso infantil), o según sea necesario, a nuestro juicio, para protegerlo a usted u otros de los daños físicos. peligro. Información Tiene derecho a obtener información completa, precisa y clara sobre sus derechos, prestaciones y obligaciones que necesita para participar en las decisiones sobre su atención y a dar su consentimiento antes de completar cualquier información o derivación. Derechos Tiene derecho a todos los servicios para los que es elegible para Revisión formal. Si cree que no ha recibido un trato justo o servicios inadecuados, tiene derecho a apelar su caso. Si cree que no se han respetado sus derechos, le recomendamos que hable con un supervisor. Responsabilidades: Proporcionar información precisa y completa sobre su situación actual y proporcionar documentación. Hacer preguntas para asegurarse de que comprende los servicios que recibirá y las instrucciones. Dar seguimiento a la documentación pendiente para obtener servicios. Para asistir a su cita, o cambiarla o cancelarla de manera oportuna, para permitir que otras personas que lo necesiten tengan acceso a los servicios. Para usar los servicios con prudencia, tenga en cuenta los costos de los servicios y no desperdicie recursos. Ser respetuoso con los demás, incluido el personal, los voluntarios y los clientes. Para comunicarse con los voluntarios o un miembro del personal si tiene inquietudes o sugerencias sobre la atención que recibe aquí, para que podamos trabajar juntos para brindarle el mejor servicio posible en el futuro.
De acuerdo
Discrepar
Política de horarios de atención, cancelación y citas perdidas: Nuestro objetivo es brindar atención individualizada de calidad de manera oportuna. El horario de atención es martes y jueves de 10:00 a. M. A 4:00 p. M., Hora estándar del este. Las llamadas y los correos electrónicos recibidos fuera del horario de oficina se enviarán a un correo de voz que se revisa para detectar emergencias. Los asuntos no emergentes se abordarán el siguiente día hábil. Las “ausencias” y las cancelaciones tardías incomodan a las personas que necesitan acceso a la atención de manera oportuna. Nos gustaría recordarle nuestra política de oficina con respecto a las citas perdidas. Esta política nos permite utilizar mejor las citas disponibles para nuestros pacientes que necesitan atención. Cancelación de una cita: para respetar las necesidades de otros pacientes, sea cortés y llame a la Clínica S.O.U.L de inmediato si no puede presentarse a una cita. Tendrá una ventana de 10 minutos para llegar a su cita. (Por ejemplo: si su cita es a las 10:00 am, tendrá hasta las 10:10 am antes de que se cierre la ventana y se considerará una cita perdida). Este tiempo se reasignará a alguien que necesite tratamiento. Si es necesario cancelar su cita programada, requerimos que llame con al menos 24 horas de anticipación. Las citas tienen una gran demanda y su cancelación anticipada le dará a otra persona la posibilidad de tener acceso a una atención oportuna. Cómo cancelar su cita: Para cancelar citas, llame al 502-242-9826. Si no se comunica con la recepcionista, puede dejar un mensaje detallado en nuestro correo de voz. Si desea reprogramar su cita, deje su número de teléfono. Le devolveremos la llamada y le daremos la próxima cita disponible. Cancelaciones tardías: se considera una cancelación tardía cuando un paciente no cancela su cita programada con un aviso con 24 horas de anticipación. Primera cancelación tardía: reprogramación de cortesía Segunda cancelación tardía: se facturará un cargo de $ 10 en su cuenta. Tercera cita perdida: se facturará una tarifa de $ 20 a su cuenta y es posible que lo den de alta de nuestra práctica. Política de no presentación: Una "no presentación" es alguien que falta a una cita sin cancelarla de manera adecuada. La falta de estar presente en el momento de una cita programada se registrará en su registro médico como una "no presentación". Primera cita perdida: depósito de $ 10.00 para reprogramar Segunda cita perdida: tarifa de $ 20 se facturará a su cuenta Tercera cita perdida: tarifa de $ 30 se facturará a su cuenta y es posible que le den de alta de nuestra práctica.
*

De acuerdo
Discrepar
Al marcar esta casilla, usted acepta lo siguiente: ESTE ACUERDO establece que nuestro alcance de servicios, que incluye personas con licencia profesional, así como miembros del equipo que han experimentado dificultades y brindan asistencia voluntaria disponible para nuestra carga de casos, en la que debe cumplir con nuestro Consumidor Contrato de póliza observado en virtud del Acuerdo de confidencialidad de HIPPA establecido, que todos los miembros deben firmar al ingresar bajo el personal de nuestra organización. Los Términos de la póliza están disponibles y visibles en el sitio web de nuestra organización, estos deben ser leídos y acordados antes de marcar la casilla de este acuerdo. Se ha realizado un aviso visible encima de la Solicitud de admisión del consumidor. Dichos términos se establecen para sus miembros que se aplican y no se limitan a sus Empleados, Voluntarios, Agentes de redes, Junta Directiva y Juntas de membresía. Según la Política del Consumidor declarada que enumera los términos de uso ubicados bajo las políticas de nuestro sitio web, todos los visitantes y clientes también están obligados a cumplir con estos estatutos obligatorios de confidencialidad y su acuerdo de servicio. En SOUL Clinic of Kentuckiana esperamos que todos los miembros de nuestro servicio, así como sus consumidores, se adhieran a este protocolo. Bajo ninguna circunstancia la responsabilidad será culpa de nuestra organización. Acuerda no demandar al personal / centro de la clínica o al personal por cualquier gasto o daño que resulte de cualquiera de los servicios de consejería. Acuerda que en caso de que alguien resulte herido o dañado en o cerca de nuestros sitios de ubicación, no somos responsables de los costos de los daños y / o sufrimiento. Acuerda que la información confidencial puede ser revelada a las autoridades policiales o respectivas cuando así lo requiera la ley. Está de acuerdo en que mientras reciba los servicios, el consumidor permanecerá sobrio del uso de sustancias ilegales y, cuando sea necesario, se le podrá pedir que se someta a un examen de detección de drogas. Los servicios pueden ser revocados en caso de que un consumidor incumpla los términos de servicio acordados. Se compromete a no causar daño malicioso ni afiliarse a una actividad delictiva mientras se encuentre en los sitios de ubicación de nuestra organización o cerca de ellos. Se pueden perseguir actos reprendibles por cualquier actividad maliciosa o criminal realizada en / hacia o cerca de los sitios de ubicación de nuestra organización.
De acuerdo
Discrepar
¿Está de acuerdo en permitir que el personal de SOUL Clinic of Kentuckiana Inc. abra cualquier correo enviado a la oficina en su nombre que pueda beneficiar su caso?
Si
No
Fuente de derivación: ¿Cómo lo derivaron a la clínica?
Redes sociales
Agencia de redes
Amigo / Familia
Miembro del personal de la clínica
Otro
¿Le gustaría formar parte del cuerpo de miembros de los consumidores y participar en reuniones periódicas y correos electrónicos para proporcionar comentarios y conocimientos sobre la programación y las políticas actuales y futuras de la organización?
Si
No
¿Le gustaría que le enviemos nuestros boletines por correo electrónico?

Si
No
Firma del solicitante: Al aplicar su firma a continuación, confirma que toda la información proporcionada es verdadera y correcta según su leal saber y entender. Entender que la falsificación de información resultará en la terminación de los servicios.
Fecha
Si está completando esta solicitud en nombre de un consumidor, complete esta sección. Nombre completo:
Dirección
- Street Address
- Address Line 2
- City
- State / Province / Region
- Postal / Zip Code
- Country
Número de teléfono
Relación con el consumidor:
Haga clic en la casilla de verificación para continuar
*

Solicitud de asistencia al consumidor

Complete la siguiente solicitud de admisión confidencial

lo mejor que pueda.

Si tiene alguna pregunta, comentario o inquietud, comuníquese con un miembro del personal de la clínica y alguien estará encantado de ayudarlo.

Puede comunicarse con nuestra tarjeta de contacto

haciendo clic

(ADD LINK COMING SOON..aquí)

para ser redirigido a nuestra página de inicio.

****** Al aceptar nuestros servicios, esto significa que ha leído y está de acuerdo con nuestra Política del consumidor que se encuentra en la parte inferior / pie de página del sitio web o que está disponible al hacer clic aquí.

+++ Cuestionario de preselección +++
1. ¿Ha estado sin hogar en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.

2. ¿Ha sido liberado del Departamento Correccional en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.

3. ¿Es veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.

****** Al aceptar nuestros servicios, esto significa que ha leído y está de acuerdo con nuestra Política del consumidor que se encuentra en la parte inferior / pie de página del sitio web o que está disponible al hacer clic aquí.

+++ Cuestionario de preselección +++1. ¿Ha estado sin hogar en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.

Si respondió afirmativamente a cualquiera de las preguntas de preselección, complete la solicitud a continuación.

+++ Cuestionario de preselección +++
1. ¿Ha estado sin hogar en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.